Americké zdravotnictví z českého pohledu. Část třetí: Obamacare

Jiří Stavovčík ve třetím díle analýzy amerického zdravotního systému provede české čtenáře kontroverzním a často skloňovaným Obamacare.

Zákon o ochraně pacienta a finančně přístupné péči (Patient Protection and Affordable Care Act) je oficiálním názvem Obamacare. Tento zákon se také zkratkovitě nazývá Zákonem o finančně přístupné péči (Affordable Care Act – ACA). Spolu se zákonem o vyrovnání zdravotní péče a vzdělávání představuje největší legislativní úpravu amerického zdravotnictví od roku 1965, kdy byly přijaty zákony o Medicare a Medicaid.

Zavádění zákona bylo rozloženo na deset let mezi lety 2010 a 2020.

Hlavním motivem pro přijetí tohoto zákona byl dlouhodobý problém vysokých nákladů na pacienta a relativně úzké pokrytí populace zdravotním pojištěním v porovnání s ostatními vyspělými státy. Podle statistik Světové banky z roku 2009 měly USA nejvyšší výdaje na zdravotnictví na světě v porovnání s velikostí ekonomiky, ale přitom ve stejném roce nemělo 50,2 miliónů Američanů zdravotní pojištěni, nemluvě o miliónech ilegálních imigrantů, kteří nebyli do statistiky zahrnuti. K tomu se ještě přidává demografická bomba v podobě zvýšení nákladů v důsledku stárnuti největší poválečné generace v USA tzv. baby boomers, tedy lidmi narozenými mezi roky 1946 až 1964, kterých má být 77 miliónů.

Počátky Obamacare

Prvopočátky tohoto zákona lze hledat již v osmdesátých letech minulého století, kdy tzv. individuální povinnost (individual mandate) byla při debatách v Kongresu USA upřednostňována před všeobecným zdravotním pojištěním. Nutnost změny byla umocněna faktem, že v roce 1986 přijali američtí zákonodárci zákon, podle kterého nemohly nemocnice odmítnout ošetřit pacienty na pohotovosti, když neměli jak platit. Náklady s tím spojené vyvolaly potřebu rozšíření zdravotního pojištění na populaci nekrytou stávajícím systémem. O reformu se snažila administrativa prezidenta Clintona, ale jenom s dílčími výsledky v podobě krytí dětí zdravotním pojištěním.

Velkým přelomem pak byla zdravotní reforma ve státě Massachusetts v roce 2006, která zavedla jak individuální povinnost v praxi, ale i tzv. trh se zdravotním pojištěním (insurance exchange). Tyto trhy mají nabízet vládou regulovaná a standardizovaná a dotovaná zdravotní pojištění. Massachusettský systém se pak stal modelem zdravotní reformy připravené administrativou presidenta Obamy.

Zdravotní reforma se pak stala jedním z pilířů kampaně Baracka Obamy. Po velkých politických debatách v Kongresu USA pak 23. března 2010 podepsal prezident tento zákon.

Co změnil?

Co tedy Obamacare změnil v Americkém zdravotnictví? Zdravotním pojišťovnám znemožnil se zbavit klienta v momentě kdy onemocněl. Zavedl maximum, které klienti musí zaplatit ze svého za zdravotní péči. Preventivní lékařská péče nemůže být účtovaná zvlášť a podléhat extra poplatkům. Pojišťovnám zakázal odmítnout klienty na základě předcházejících zdravotních problémů. Ceny pojištění pro starší pacienty nesmí převyšovat ceny pro mladší pacienty více než tři krát. Zákon také zavedl čtyři úrovně pojištění: bronzovou, stříbrnou, zlatou a platinovou. Rozdíl je v poměru ceny pojištění a extra platby za péči. U bronzové například jsou nejlevnější poplatky za pojištění, ale nejvyšší poplatky u lékaře. U bronzové hradí pojištění 60 % péče, u stříbrné 70 %, u zlaté 80 % a u platinové 90 % zdravotní péče. Zákon také nařizuje, že pojišťovny musí utratit 80 až 85 % z ceny pojištění na zdravotní péči a pokud toto poruší, tak musí pojištěnce kompenzovat. Pacienti také dostali právo odvolání, pokud nějaká péče nebyla hrazena pojišťovnou v rámcích jejich individuálním plánem.

Vzhledem k tomu, že většina Američanů dostává své zdravotní pojištění prostřednictvím zaměstnavatele, vztahuje se zákon i na ně. Zaměstnavatelé s více než 50 zaměstnanci, kteří nenabízí svým zaměstnancům na plný úvazek zdravotní pojištěni, musí platit daňové penále, pokud stát musí dotovat pojištění jejich zaměstnanců. Zákon také nařídil jednotlivým státům rozšířit přístup k programu Medicaid.

Dopady a kritika

Obamacare snížil počet zdravotně nepojištěných občanů USA na zhruba 27 miliónů v březnu 2016  – podle Rozpočtové kongresové kanceláře (Congressional Budget Office). Na druhé straně zvýšil ceny zdravotního pojištění a zdravotních poplatků u lékaře. Zvýšení cen zdravotního pojištění a poplatků je také to, na co si kritici této reformy nejvíce stěžují. Budoucnost tohoto zákona je velmi nejistá, protože nová administrativa prezidenta Trumpa chce udělat minimálně změny v tomto zákoně, a popřípadě tento zákon celý zrušit.

V příštím díle našeho základního popisu zdravotního systému USA se budeme věnovat infrastruktuře a zaměříme se na nemocnice a lékařské praxe.