Rozhovor: O tom, co znamená COVID-19 pro zdravotní péči a jak se s nemocí utkává Španělsko, jsme hovořili s českou lékařkou Alexandrou Čadovou, která ve Španělsku působí.
!Argument: O symptomech nemoci COVID-19 se ví poměrně hodně, včetně toho, že jde o velmi infekční a rychle se šířící nemoc. Mohla byste nám z vlastní zkušenosti a zkušenosti vašich kolegů ve Španělsku popsat, co v realitě znamená COVID-19 pro zdravotní systém?
Alexandra Čadová: Dnes již je všeobecně známo, že COVID-19 je virové onemocnění, které je způsobené koronavirem a pojmenování „COVID-19“ označuje rok, kdy byl tento nový koronavirus identifikován. V populaci se síří velice rychle a má celou skálu příznaků; mezi ty typické patří kašel, artralgie, vysoká horečka a pokud se rozvine obávaný atypicky zápal plic, tak i dušnost. Poznatky o chování a charakteristikách COVID-19 jsou velice čerstvé a jistě za několik měsíců budeme vědět podstatně více. Dnes máme samozřejmě poznatky, které jsme před několika týdny neměli, což je velice důležité si uvědomit, protože podle toho se mění i veškerá doporučení a nařízení, která se někdy mohou zdát chaotická.
Nejvíce náchylní pacienti jsou lidé, kteří trpí nějakou formou imunosuprese, dalšími chronickými nemocemi, a mortalita se výrazně zvyšuje u seniorů.
Proč tedy někdo má „jenom“ jakousi chřipku a někdo může zemřít na selhání plic? Zcela určitě budeme moci tuto otázku podrobně zodpovědět až za určitý čas, ale jedna se zřejmě o nepřiměřenou odpověď imunitního systému konkrétního jedince a za určitých okolností.
Určitě se mnozí ptají, proč právě COVID-19 je tak ohrožující onemocnění? Proč právě teď musíme dodržovat tak striktně omezující opatření? Odpověď je v podstatě „jednoduchá“…
Žádný zdravotní systém není připraven na tak velké množství kritických pacientů, kteří potřebují specializovanou péči najednou. Počet JIP lůžek (jednotka intenzívní péče) je vypočítán dle skladby obyvatel v příslušné oblasti a nával pacientu, kteří potřebují vysoce specializovanou péči u této nemoci není možné zvládnout. Cílem není úplná eradikace viru a onemocnění jím způsobené, ale to, aby vše probíhalo pozvolnějším tempem a zdravotní systém byl schopen tyto nemocné pojmout a dobře se o ně postarat. Největším problémem je právě tento skokový narůst pacientů, kteří potřebují specializovanou péči najednou.
!A.: Jak to vypadá konkrétně ve španělském případě?
A. Č.: Španělský systém zdravotní péče je na velice vysoké úrovni, funguje zde univerzální státní zdravotní systém, který je dostupný všem a je hrazen z daní.
Centrální ministerstvo zdravotnictví v Madridu koordinuje jednotlivá ministerstva autonomních oblastí Španělska. Tato autonomní ministerstva mají veškeré pravomoci ve svém regionu. Vedle státního systému funguje zároveň i soukromá sféra zdravotnictví a poměr těchto dvou sektorů se velice liší v různých regionech. Například v Asturii, kde žiji a pracuji, má soukromý sektor relativně malé zastoupení. Státní zdravotní systém se skládá jednak z primární péče, což je síť zdravotních středisek, dále ze specializované péče a sítě spádových nemocnic. Každý občan žijící ve Španělsku má právo na ošetření v tomto systému.
Ve chvíli, kdy byl vyhlášen nouzový stav a všeobecná karanténa, bylo potřeba totálně přeorganizovat péči jak na zdravotních střediscích, tak i v nemocnicích. Péče se zredukovala na urgentní případy, které se rozdělují na respirační a nerespirační. Na každém zdravotním středisku je vyčleněna karanténní místnost pro pacienty, kteří přijdou s podezřením na COVID-19. Veškerou další agendu vyřizujeme po telefonu a populace je neustále informována o nutnosti kontaktovat lékaře hlavně telefonicky. V současné době je jakékoliv respirační onemocnění diagnostikováno a kódováno jako „Možná nákaza COVID-19“. Zaměřujeme se hlavně na teplotu a kašel, ale je nutné se ptát i na ztrátu čichu a chuti, dezorientaci, ztrátu rovnováhy, zvracení, bolesti hlavy, a hlavně na dušnost. Pokud vše svědčí o tom, že je průběh nemoci lehčí, kontrolujeme tyto pacienty po telefonu, a to každý den. Pokládáme jim sérii otázek, které se registrují, což je velice důležité, protože centrální kódování onemocnění a jeho registrace nám zpětně umožňuje získat informace o nemocných. Jednotlivá zdravotní střediska pracují se stejným programem, a i všechny nemocnice v Asturii jsou informačně vzájemně propojeny. To nám ulehčuje naši každodenní práci. V reálném čase lze vysledovat vývoj hospitalizovaného pacienta.
Každé zdravotní středisko má svoji zvláštní agendu pro pacienty s diagnózou COVID-19, kde jsou telefonické kontroly předem naprogramovány, tím se v podstatě vynuluje možnost, že by se nám nějaký ohrožený pacient v systému ztratil. V současné době registrujeme v Asturii kolem 5000 pacientů, které takto kontrolujeme. (Knížectví Asturie má 1 milion obyvatel).
Pokud zjistíme, že průběh nemoci se komplikuje, kontaktujeme řídící středisko 112, které vyšle specializovanou sanitku a zajistí odvoz příslušného pacienta do nemocnice. Pacienti, kteří jsou diagnostikováni jako „možná nákaza COVID-19“ dostávají automaticky neschopenku na 14 dní, totéž platí pro rodinné příslušníky, kteří pobývají ve stejném obydlí. Je nutná autoizolace, která má svá přísná pravidla a která je nutné velice podrobně vysvětlit.
Velkým problémem je možnost testování, mám na mysli přímou detekci viru COVID-19, tzv. PCR. Nyní se testují hospitalizovaní pacienti s podezřením na koronavirus a také pacienti, kteří mají sice lehčí příznaky, ale i ti, kteří pracují v současné době v jednom z nepostradatelných odvětví, například hasiči, policisté, ale i prodavačky a uklízečky.
Polemika možnosti testování je neustále aktuální, my jako lékaři bychom samozřejmě uvítali daleko širší testování. Tady v Asturii indikaci testu organizuje řídící středisko 112 a dle mého názoru je počet testovaných nedostačující. Podle současných poznatků není v populaci velké procento bezpříznakových jedinců, ale problém je v tom, že člověk je infekční ještě před nástupem příznaků.
Smutnou specifikou španělského systému je vysoké procento nakažených zdravotníků. Z mého pohledu je naprosto nemyslitelné, že takto vyspělý systém zdravotnictví nedokázal ochránit své profesionály. Máme k dispozici chirurgické roušky, jednorázové rukavice, dezinfekční gely. V případě, že je nutné se postarat o rizikového pacienta, máme k dispozici speciální balíček ochranných pomůcek, kde je mimo rukavic i ochranný plášť, rouška a ochrana očí. Nedovedu přesně posoudit, jak jsou na tom lékaři v nemocnicích; obecně je ale efektivních ochranných prostředků nedostatek a všichni se snažíme si je sehnat individuálně.
!A.: Kde si myslíte, že konkrétně Španělsko udělalo největší chyby při reagování na pandemii?
A.Č.: Po bitvě je každý generál, ale dle mého osobního názoru největší chybou bylo neuposlechnutí rad WHO (Světová zdravotnická organizace) ohledně shromažďování. V době, kdy WHO jasně doporučovala zamezit shromažďování většího počtu osob, se stále konaly sportovní akce s účastí veřejnosti, mítinky politických stran a tolik kritizovaná masivní demonstrace 8. března.
Je všeobecně známo, že Španělsko žije fotbalem, a to velice intenzivně. Nejedná se jenom o účast diváků přímo na stadionech, ale hlavně o hromadné sledování všech zápasu v barech a restauracích, kdy se emoce stávají ještě emotivnější a objetí intenzivnější, což je v případě přenosu takovéto infekce fatální kombinace.
V době, kdy se v Madridu výrazně zvýšilo procento nakažených, nedošlo k jeho úplnému uzavření, což znamenalo nekontrolovaný exodus spousty lidí na své chaty a chalupy do jiných, do té doby nenakažených oblastí, například do menších přímořských městeček. Toto zvedlo obrovskou vlnu nevole ze strany prakticky všech obyvatel Španělska.
Chápu, že rozhodnutí o výrazném omezení pohybu osob je velice složité, ale právě nyní se ukazuje, jak zásadní je, řídit se doporučeními odborníků a nehledět na politický a ekonomický dopad.
!A.: V pátečním vydání deníku El País se v článku uvádí příklad nemocnice v Leganés a konstatuje se, že „kolaps zdravotního systému způsobil za týden více než 300 úmrtí“. Je mi jasné, že uprostřed krize se jedná o první odhady. Nicméně už teď se zdá docela jasné, že ne všichni v Evropě dnes umírají nutně na COVID-19, ale proto, že chybí nástroje k tomu jim pomoci. Vy jste mi situaci ve Španělsku popsala slovem „válečný“. Umím si asi jen částečně představit, že tahle situace (nejde pomoci, protože není jak) představuje neuvěřitelný stres a že tzv. „kompartmentalizace“ jako obranný mechanismus, který je při vaší práci do určité míry potřeba asi dosahuje svoje limity. Jak to zvládáte?
A.Č.: Pro lékaře, který je zvyklý řekněme na západní typ medicíny, je tato situace velice těžká. Já jsem rodinný a komunitární lékař, pracuji hlavně s chronickými pacienty, až do začátku epidemie jsem neznala, jaké to je pracovat v podstatě ve válečných podmínkách, kdy musíte prioritizovat péči o určitý druh pacientů, prostě proto, že na ty ostatní vám nezbývá čas ani prostor.
Musíme se prostě vnitřně srovnat s tím, že jednak diagnostikujeme spoustu věcí po telefonu, což samo o sobě je mnohdy složité. Jednak musíme přijmout i to, že budou pacienti, kteří zemřou například proto, že je nikdo včas neposlal na kolonoskopii nebo mamografii. Velké procento seniorů zemře osamoceně a bez možnosti se rozloučit se svými blízkými. Tento etický problém se snaží alespoň částečně řešit například polní nemocnice v Madridu (IFEMA), kde jsou vyhrazeny boxy pro poslední rozloučení s umírajícími. (poznámka: IFEMA je nemocnice, která byla zprovozněna v posledních týdnech na miste kde se pořádají veletrhy, a kde je obrovská kapacita lůžek, až 5000. Má k dispozici i jednotku JIP. O nemocnici jste se na stránkách !Argumentu mohli dočíst zde.)
Pro nás lékaře primární péče je nejhorší právě toto vědomí, že chroničtí pacienti nemohou být řádně kontrolováni, pacienti s hypertenzí nebo diabetem jsou odsunuti na vedlejší kolej, výrazně jsme museli omezit návštěvy starých lidi v jejich domovech, a v současné době je možnost jakýkoliv preventivních programů naprosto vyloučena. Další samostatnou kapitolou jsou chroničtí psychiatričtí pacienti, kteří toto období zvlášť intenzivně prožívají, a kterým se nemůžeme plně věnovat.
Úplně jiný pohled musí mít lékař, který pracuje na JIP, nebo na urgentním přijmu v nemocnici. Rozhodování o tom, kdo bude léčen na specializované jednotce není nic nového, zásadní je dosavadní kvalita života pacienta a předpokládaná doba přežití. Není etické provádět agresivní léčbu u pacientů jejichž předchozí kvalita života je velice omezena.
Situace kolem nákazy COVID-19 je ale úplně nová, právě pro velký počet pacientů je nutné nastavit pravidla toho, kdo bude a kdo nebude léčen, etický problém je to obrovský. Další limitní situace nastávají u pacientů, kteří mají jinou závažnou patologii a potřebují být hospitalizováni na specializované jednotce, mám na mysli infarkty…mrtvice…úrazy a podobně.
!A.: Reagovala jste na náš článek, který jsme vydali ve čtvrtek o neklidu ve Španělsku. Psala jste mi, že je opak pravdou, že Španělé chápou, co se děje a chovají se solidárně a karanténu dodržují. Incidenty jsou ojedinělé a žádný neklid nehrozí. Jaká je karanténní atmosféra dnes aspoň soudě podle Vašeho okolí?
A.Č.: Ačkoliv jsou Španělé ze své podstaty velice družný národ, rádi a s chutí se shromažďuji, objímají, poplácávají po rameni… všeobecnou karanténu pochopili velice rychle a velice dobře. Otevřeno mají pouze obchody s potravinami, lékárny a tabák. Před čtyřmi dny se ještě zpřísnila pravidla, funguji pouze nezbytná odvětví, veškerá možná práce je řízena z domova. Není možné chodit na procházky, není možné venku sportovat, děti nesmí vůbec ven a pokud máte pejska, tak může na procházku pouze na vodítku a v okruhu 200 m od bydliště. Policie, jak národní, tak i městská, kontroluje lidi, kteří se pohybují venku a pokutují ty, kteří nemají k tomu žádný důvod. V prvních dnech epidemie se přestupky řešily převážně domluvou, a až po opakovaném porušení došlo na pokuty. V současné době pokutují všechny, kteří nedodržují pravidla.
Školy na všech úrovních jsou uzavřeny již více než dva týdny a děti pracují z domova. Já osobně jsem velice příjemně překvapena, jak jsou tato pravidla ze strany populace respektována a jak se tato nařízení dodržují, alespoň tady na severu Španělska, v Asturii. Samozřejmě, že vždy a všude se najde někdo kdo není schopen pochopit a dodržovat daná pravidla.
Španělé se rádi aktivně podílejí na komunitním způsobu života, nemají zábrany se účastnit různých akcí a velice otevřeně a bez zábran fandí jak zdravotnickému personálu, tak i policii a armádě. Policisté bývají obecně velice slušní, a tak, jak už jsem se jednou zmiňovala, aplikují donucovací prostředky pouze v případě nutnosti.
!A.: V rozhovoru pro Rozhlas jste hovořila o tom, že pandemie společnost změní. Jaké ponaučení bychom si podle Vás měli my všichni měli z této zkušenosti vzít?
A.Č.: Celosvětová společnost už nikdy nebude stejná jako před pandemií. Toto drama, které prožíváme úplně všichni, nám umožňuje nahlédnout pod naší vlastní slupku a odhalit jací vlastně jsme. Odhalí ty, kteří jsou ochotni pracovat, i když vědí, že mají velkou šanci se nakazit a odhalí i ty, kteří začnou prodávat roušky za 100násobnou cenu.
Poznáváme svůj vlastní strach v jeho ryzí podobě. Najednou objevíme sousedy, kteří nám pomůžou s nákupem a také sousedy, kteří číhají za oknem a udávají kohokoliv pro cokoliv.
Také velice pravděpodobně dojde k obrovské ekonomické krizi. Alespoň tady ve Španělsku zcela určitě, to je patrné již z dnešních dostupných ekonomických ukazatelů. Vůbec nedovedu odhadnout, jak velký sociální dopad to bude mít, ale rozhodně nás ještě čeká druhé dějství dramatu.
V každém případě já jsem nakonec fatální optimista a věřím, že konečně pochopíme, že ačkoliv si myslíme, že jsme velice vyspělá civilizace, nakonec nás zachrání pořádné mytí rukou a zakrývání si obličeje při kašlání. Možná nakonec i pochopíme, že jako společnost potřebujeme daleko více lékaře, zdravotní personál, učitele, vědce a vůbec všechny, kteří jdou teď s kůží na trh …. a ne přeplacené fotbalisty, pochybné celebrity a nekonečné seriály o ničem.
MUDr. Alexandra Čadová se specializuje na rodinnou a komunitární péči. Od roku 2004 pracuje v Gijónu v autonomní oblasti Asturias, kde se věnuje také urgentnímu přijmu, paliativní péči a geriatrii. Je absolventkou 2.lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V Asturii vede česko-slovenský krajanský spolek a patří mezi iniciátory petice za distanční volby.
Rozhovor vedla Veronika Sušová-Salminen.